Frühdiagnose der Sklerodermie – und was folgt dann? ( 8.12.2010)

In einem lesenswerten Editorial fassen Czirjak und Matucci-Cerinic in der renommierten Zeitschrift Rheumatology die aktuellen Probleme bei der Diagnose und Behandlung der systemischen Sklerodermie (SSc) zusammen. Die systemische Sklerodermie ist die rheumatische Erkrankung mit der höchsten Mortalität. Die Frühdiagnose der Sklerodermie ist heute möglich und wird gefordert, noch bevor der Betroffene Beschwerden bemerkt. Eine früh einsetzende zielgerichtete Therapie soll so das drohende Übergreifen der Sklerodermie auf innere Organe verhindern.

In diesem Jahr wurden auf einer internationalen Konferenz in Florenz erstmals die Kriterien für die Frühdiagnose der systemischen Sklerodermie definiert: Raynaud Phänomen, Sklerodermie-typische Veränderungen in der Kapillarmikroskopie, Schwellungen der Fingerhaut („puffy fingers“), Sklerodermie-assoziierte Autoantikörper im Serum.

 

Es gilt jetzt, die Kriterien für die Frühdiagnose der systemischen Sklerodermie auch unter Ärzten besser bekannt zu machen; denn immer noch vergehen Monate bis Jahre von den ersten Symptomen der Sklerodermie bis zur Diagnose. Dieses Zeitfenster ist möglicherweise entscheidend, um die Entwicklung der Krankheit Sklerodermie durch geeignete Therapiemassnahmen stoppen zu können und darf deshalb nicht ungenutzt verstreichen.

 

Valentini und Mitarbeiter haben hierzu eine aktuelle Studie vorgelegt, die im Druck ist und 2011  in der Zeitschrift Rheumatology erscheinen wird. Er teilte seine Patienten mit Raynaud-Phänomen (RP) in drei Gruppen ein.

• Gruppe 1 (Frühstadium der Sklerodermie): RP + spezifische Autoantikörper im Serum und/oder Sklerodermie-typische  Kapillarmikroskopie
• Gruppe 2 (Sklerodermie wahrscheinlich): wie Gruppe 1 + mindestens eine der folgenden Veränderungen: Hautulzera, Teleangiektasien, Fingerschwellung, Arthritis, Schluckstörung/Reflux oder Kurzatmigkeit
• Gruppe 3 (undifferenzierte Kollagenose): ANA im Serum, aber keine spezifischen Autoantikörper, keine Sklerodermie-typische  Kapillarmikroskopie, keine weiteren klinischen Zeichen

 

Bei allen Patienten wurden, unabhängig von körperlichen Beschwerden, folgende Untersuchungen vorgenommen: Herzultraschall, Lungenfunktion mit Messung der CO-Diffusion, Druckmessung in der Speiseröhre.

 

Ergebnis: 37/52 (72%) der Patienten aus Gruppe 2 (Sklerodermie wahrscheinlich), 8/19 (42%) der Patienten aus Gruppe 1 (Frühstadium der Sklerodermie) und 12/45 (27%) der Patienten aus Gruppe 3 (undifferenzierte Kollagenose) wiesen bereits eine Beteiligung innerer Organe auf. Diese Untersuchung belegt, dass bereits frühzeitig innere Organe bei Sklerodermie (Herz, Lunge, Speiseröhre) in einem hohen Prozentsatz auch dann betroffen sind, lange bevor der Patient erste Symptome des Organbefalls bemerkt.

 

Hieraus leitet sich die dringende Forderung ab, Sklerodermiepatienten schon im Frühstadium der Erkrankung umfassend klinisch und apparativ zu untersuchen und nicht zu warten, bis erste klinische Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Luftnot bei Belastung, Schluckstörungen oder Refluxbeschwerden auftreten. Neben der Beurteilung der Sphinkterfunktion des Ösophagus und der Messung der CO-Diffusion im erweiterten Lungenfunktionstest, tritt als unabhängiger Parameter in der Frühdiagnostik der Nachweis der diastolischen Herzfunktion.

 

Noch gibt es keine Medikamente, die die Progression der Sklerodermie mit Sicherheit verhindern können, doch ist die Entwicklung solcher Medikamente die Forderung für die nahe Zukunft.

 

 

Kommentar (MB)

Für die Therapie der Sklerodermie im Frühstadium existieren derzeit keine einheitlichen Empfehlungen. Der Versuch,  die systemische Sklerodermie durch Immunsuppressiva günstig zu beeinflussen, hat nach wissenschaftlichen  Kriterien der sogenannten „evidence based medicine“ bisher weitgehend versagt. Das gilt auch für die Gabe von Kortison. Kortison in höheren Dosierungen (über 15 mg/Tag) kann im Gegenteil die Gefahr schwerer Nierenkomplikationen bei Sklerodermie erhöhen. Einzig für die Therapie der entzündlichen Lungenbeteiligung bei Sklerodermie (Alveolitis) konnte für Cyclophosphamid (Endoxan) ein, wenn auch nur schwacher Behandlungsvorteil gezeigt werden.

 

Wesentliche Fortschritte auf dem Gebiet der Therapie der Sklerodermie wurden bislang über die Beeinflussung der Gefässstörungen bei Sklerodermie erreicht, zum Beispiel durch die Gabe von ACE-Hemmern bei Nierenkomplikationen, durch Gabe von Bosentan bei pulmonal arterieller Hypertnie (PAH) oder durch gefässaktive Medikamente (Ilomedin, Bosentan, Sildenafil) bei schwerem Raynaud Phänomen oder digitalen Ulzerationen der Haut.

 

Zusätzlich sehen wir grosse Vorteile für die nicht medikamentöse supportive Therapie der Sklerodermie bereits in den Frühstadien der Erkrankung.  Hierbei stehen 3 Ziele im Mittelpunkt unseres Vorgehens:

 

• Optimierung der Sauerstoffversorgung des Gewebes durch eine Verbesserung der Mikrozirkulation (Wärmetherapieverfahren z.B. wassergefilterte Infrarot-A-Bestrahlung, Heimtherapie z.B. mittels Paraffinbäder)
• Optimierung der Atemfunktion bereits präventiv durch regelmässige Atemgymnastik  z.B. als reflektorische Atemtherapie
• Optimierung der körperlichen Belastbarkeit zur Verbesserung der Herz- Kreislauffunktion und der muskulären Aktivität z.B. durch ein dem individuellen Leistungsniveau angepasstes regelmässiges körperliches Ausdauertraining und durch medizinische Trainingstherapie (MTT).

 

Literatur
Buslau M: Dermatologie Praxis 2008
Czirjak L, Matucci-Cerinic M: Rheumatology Advance Access November 2010
Valentini G et al.: Rheumatology 2011 (in press)